Richiesta TESSERA DI 
RICONOSCIMENTO
    MODELLO  AT

All’Ufficio Scolastico Regionale per la Sicilia
Ufficio XII 
Ambito Territoriale
CATANIA
La  sottoscritta  ……………………………………………………………………………………………..
In attività di servizio presso ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE “FEDERICO DE ROBERTO”                                                                  DI   ZAFFERANA ETNEA
Con qualifica …………………………………… 

CHIEDE CHE VENGA RILASCIATA LA TESSERA DI RICONOSCIMENTO – MODELLO AT
x    A SE MEDESIMO
Nata a ………………………………………………………………….
Residente in …………………………………………………………….
Telefono  ……………..  e-mail ………………………………………. 
Stato Civile ………………..  Statura …….. capelli ………………….
occhi ……………… Segni particolari   

Ha figli a carico	 Si	     No
Esiste provvedimento di separazione legale o consensuale	 Si	 No
Chiede che  la tessera sia valida per l’espatrio	 Si	 No

Il sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilità:
- di non trovarsi in alcuna delle condizioni ostative al rilascio del passaporto o documento equipollente, di cui
  all’art. 3 lettere b,d,e,g, della legge 1185/1967;
- di essere a conoscenza delle disposizioni dettate dal   D.P.R. n. 649 del 6/8/1974 “Disciplina sull’uso della 
  carta di identità e degli altri documenti equipollenti al passaporto ai fini dell’espatrio”;
- che i dati trascritti corrispondono a verità e di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dalla 
  normativa vigente per le dichiarazioni mendaci;
- che la fotografia allegata è la propria.
Data 00/00/0000 	           	__________________________________________					(firma del richiedente leggibile)	

SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO
Tessera rilasciata Mod. AT n.                                                                  il  ___________________________________
  Annotazioni_____________________________________________________________________________________